Moderne medikamentell terapi for revmatoid artritt

Revmatoid artritt er en sykdom som har vært fokus for oppmerksomhet fra revmatologer over hele verden i flere tiår. Dette skyldes den store medisinske og sosiale betydningen av denne sykdommen. Forekomsten når

Revmatoid artritt er en sykdom som har vært fokus for oppmerksomhet fra revmatologer over hele verden i flere tiår. Dette skyldes den store medisinske og sosiale betydningen av denne sykdommen. Dens utbredelse når 0,5–2% av den totale befolkningen i industrialiserte land [1, 2]. Hos pasienter med revmatoid artritt er det en reduksjon i forventet levealder sammenlignet med befolkningen generelt med 3–7 år [3]. Det er vanskelig å overvurdere den kolossale skaden forårsaket av denne sykdommen i samfunnet på grunn av pasienters tidlige funksjonshemming, som i mangel av rettidig initiert aktiv terapi kan oppstå de første 5 årene fra sykdommens begynnelse..

Revmatoid artritt er en kronisk inflammatorisk sykdom med ukjent etiologi, som er preget av skade på perifere synoviale ledd og periartikulært vev, ledsaget av autoimmune lidelser og kan føre til ødeleggelse av ledbrusk og bein, samt til systemiske inflammatoriske forandringer.

Patogenesen av sykdommen er veldig kompleks og i stor grad utilstrekkelig undersøkt. Til tross for dette er hittil noen viktige punkter i utviklingen av revmatoid betennelse velkjente, som bestemmer de viktigste metodene for terapeutisk handling på den (fig. 1). Utviklingen av kronisk betennelse i dette tilfellet er assosiert med aktivering og spredning av immunkompetente celler (makrofager, T- og B-lymfocytter), som er ledsaget av frigjøring av cellulære mediatorer - cytokiner, vekstfaktorer, vedheftingsmolekyler, samt syntese av autoantistoffer (for eksempel anti-citrulline antistoffer) og dannelsen immunkomplekser (revmatoidefaktorer). Disse prosessene fører til dannelse av nye kapillærkar (angiogenese) og spredning av bindevev i synovialmembranen, til aktivering av cyclooxygenase-2 (COX-2) med en økning i prostaglandinsyntese og utvikling av en inflammatorisk reaksjon, til frigjøring av proteolytiske enzymer, aktivering av osteoclasts, og som et resultat - til ødeleggelse av normalt leddvev og forekomst av deformiteter.

Behandling mot revmatoid artritt

  • medikamentell terapi;
  • ikke-medikamentelle behandlingsmetoder;
  • ortopedisk behandling, rehabilitering.

Basert på sykdomspatogenesen blir det tydelig at det er mulig å påvirke sykdommens utvikling på to nivåer:

  • undertrykke overdreven aktivitet av immunsystemet;
  • blokkerer produksjonen av inflammatoriske mediatorer, først og fremst prostaglandiner.

Siden, i tillegg til selve betennelsen, aktiveringen av immunforsvaret ledsages av mange andre patologiske prosesser, er effekten på det første nivået mye dypere og mer effektiv enn på det andre. Medikamentindusert immunsuppresjon er bærebjelken i behandlingen for revmatoid artritt. Immunsuppressantene som brukes til å behandle denne tilstanden inkluderer grunnleggende antiinflammatoriske medisiner (DMARDs), biologiske stoffer og glukokortikosteroider. På det andre nivået virker ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (NSAIDs) og glukokortikosteroider.

Generelt ledsages immunsuppressiv terapi av en langsommere utvikling av den kliniske effekten (innen et bredt spekter - fra flere dager i tilfelle biologisk terapi til flere måneder i tilfelle bruk av noen DMARD-er), som samtidig er veldig uttalt (opp til utvikling av klinisk remisjon) og vedvarende. og også preget av hemming av ledd ødeleggelse.

Anti-inflammatorisk terapi (NSAIDs) i seg selv kan gi en klinisk effekt (smertelindring, reduksjon av stivhet) veldig raskt - i løpet av 1-2 timer er det imidlertid ved hjelp av slik behandling nesten umulig å stoppe symptomene ved aktiv revmatoid artritt, og tilsynelatende påvirker det ikke i det hele tatt om utvikling av destruktive prosesser i vev.

Glukokortikosteroider har både immunsuppressive og direkte antiinflammatoriske effekter, slik at klinisk forbedring kan utvikle seg raskt (i løpet av få timer med intravenøs eller intraartikulær administrasjon). Det er bevis på undertrykkelse av progresjonen av den erosive prosessen i leddene under langtidsbehandling med lave doser glukokortikosteroider og deres positive virkning på pasientens funksjonelle status. Samtidig er det vel kjent fra praksis at utnevnelse av glukokortikosteroider bare uten andre immunsuppressive medisiner (DMARDs) sjelden gjør det mulig å kontrollere sykdomsforløpet effektivt..

Ikke-medikamentelle metoder for behandling av revmatoid artritt (fysioterapi, balneoterapi, kostholdsterapi, akupunktur, etc.) er tilleggsteknikker som kan forbedre pasientens velvære og funksjonelle status, men ikke lindre symptomer og pålitelig påvirke ødeleggelse av ledd.

Ortopedisk behandling, inkludert ortotikk og kirurgisk korreksjon av leddeformiteter, samt rehabiliteringstiltak (fysioterapiøvelser, etc.) er av særlig betydning hovedsakelig i de sene stadier av sykdommen for å opprettholde funksjonsevne og forbedre pasientens livskvalitet.

Hovedmålene for behandling for RA er [2, 6]:

  • lindring av symptomer på sykdommen, oppnåelse av klinisk remisjon eller i det minste lav sykdomsaktivitet;
  • hemming av progresjonen av strukturelle forandringer i leddene og tilsvarende funksjonsforstyrrelser;
  • forbedre livskvaliteten til pasienter, opprettholde arbeidsevnen.

Det må huskes at målene for behandlingen kan variere betydelig avhengig av sykdomsvarigheten. På et tidlig stadium av sykdommen, dvs. med en sykdomsvarighet på 6–12 måneder, er det å oppnå klinisk remisjon en veldig reell oppgave, i tillegg til å hemme utviklingen av erosjoner i leddene. Ved hjelp av moderne metoder for aktiv medikamentell terapi er det mulig å oppnå remisjon hos 40-50% av pasientene [4, 5], fraværet av utseendet til nye erosjoner i henhold til røntgen [7] og magnetisk resonansavbildning [8] data hos et betydelig antall pasienter med en oppfølging av 1 -2 år.

Med langvarig revmatoid artritt, spesielt med utilstrekkelig aktiv terapi i de første årene av sykdommen, er det teoretisk mulig å oppnå fullstendig remisjon, men sannsynligheten for dette er mye lavere. Det samme kan sies om muligheten for å stoppe progresjonen til ødeleggelse i ledd som allerede er blitt ødelagt betydelig over flere år av sykdommen. Derfor, med avansert revmatoid artritt, øker rollen til rehabiliteringstiltak og ortopedisk kirurgi. I tillegg, i de sene stadier av sykdommen, kan langvarig basisk terapi brukes til sekundær forebygging av komplikasjoner av sykdommen, så som systemiske manifestasjoner (vaskulitt, etc.), sekundær amyloidose.

Grunnleggende terapi for revmatoid artritt. DMARDs (synonymer: basale medisiner, sykdomsmodifiserende antirheumatiske medisiner, langsomtvirkende medisiner) er hovedkomponenten i behandlingen av revmatoid artritt, og i mangel av kontraindikasjoner, bør det foreskrives til hver pasient med denne diagnosen [9]. Det er spesielt viktig å foreskrive DMARDs så raskt som mulig (umiddelbart etter diagnose) på et tidlig stadium, når det er en begrenset periode (flere måneder fra symptomdebut) for å oppnå de beste langsiktige resultater - det såkalte "terapeutiske vinduet" [10].

Klassisk BPVP har følgende egenskaper.

  • Evnen til å undertrykke aktiviteten og spredningen av immunkompetente celler (immunsuppresjon), så vel som spredningen av synoviocytter og fibroblaster, som er ledsaget av en markant reduksjon i klinisk og laboratorisk aktivitet av RA.
  • Persistens av klinisk effekt, inkludert retensjon etter uttak av medikament.
  • Evnen til å forsinke utviklingen av den erosive prosessen i leddene.
  • Evne til å indusere klinisk remisjon.
  • Langsom utvikling av en klinisk signifikant effekt (vanligvis innen 1-3 måneder etter behandlingsstart).

DMARD-er skiller seg betydelig ut i sin virkningsmekanisme og anvendelsesegenskaper. Hovedparametrene som kjennetegner BPVP er presentert i tabell 1.

DMARDs kan betinges inndeles i første- og andrelinjemedisiner. Førstelinjemedisiner har det beste forholdet mellom effekt (undertrykkelig demper både kliniske symptomer og utviklingen av den erosive prosessen i leddene) og toleranse, og er derfor foreskrevet for de fleste pasienter.

Første linje DMARD-er inkluderer følgende.

  • Methotrexate er den "gullstandard" -behandlingen for revmatoid artritt. De anbefalte dosene - 7,5-25 mg per uke - velges individuelt ved gradvis å øke med 2,5 mg hver 2-4 uke til en god klinisk respons eller intoleranse oppstår. Legemidlet gis via munnen (ukentlig i to påfølgende dager, fordelt på 3-4 doser hver 12. time). I tilfelle utilfredsstillende toleranse av metotreksat når det tas oralt på grunn av dyspepsi og andre klager forbundet med mage-tarmkanalen (GIT), kan legemidlet ordineres parenteralt (en intramuskulær eller intravenøs injeksjon per uke).
  • Leflunomide (arava). Standard behandlingsregime: per munn, 100 mg per dag i 3 dager, deretter 20 mg / dag kontinuerlig. Ved risiko for medikamentintoleranse (alderdom, leversykdom, etc.), kan behandlingen startes med en dose på 20 mg / dag. Effektivt sett er det sammenlignbart med metotreksat, det har en litt bedre toleranse. Det er bevis på en høyere effekt av leflunomid i forhold til livskvaliteten til pasienter, spesielt ved tidlig revmatoid artritt. Kostnadene for behandling med leflunomid er ganske høye, derfor foreskrives det oftere hvis det er kontraindikasjoner for bruk av metotreksat, dets ineffektivitet eller intoleranse, men det kan også brukes som det første basiske legemidlet.
  • Sulfasalazin. I kliniske studier var det ikke dårligere enn andre DMARDs, men klinisk praksis viser at sulfasalazin vanligvis gir tilstrekkelig kontroll over sykdomsforløpet med moderat og lav aktivitet av revmatoid artritt.

Second-line DMARDs brukes mye sjeldnere på grunn av lavere klinisk effekt og / eller større toksisitet. De er vanligvis foreskrevet for ineffektivitet eller intoleranse overfor førstelinjens DMARD.

DMARDs kan forårsake betydelig forbedring (god klinisk respons) hos omtrent 60% av pasientene. På grunn av den langsomme utviklingen av den kliniske effekten, anbefales ikke utnevnelse av DMARDs i perioder mindre enn 6 måneder. Behandlingsvarigheten bestemmes individuelt, den typiske varigheten av "løpet" av behandlingen med ett medikament (i tilfelle av en tilfredsstillende respons på terapi) er 2-3 år eller mer. De fleste av de kliniske anbefalingene innebærer en ubestemt lang bruk av vedlikeholdsdoser av DMARDs for å opprettholde oppnådd forbedring..

I tilfelle utilstrekkelig effektivitet av monoterapi med hvilket som helst basisk medikament, kan en kombinasjonsbasert terapiregime velges, dvs. en kombinasjon av to eller tre DMARD-er. Følgende kombinasjoner har vist seg best:

  • metotreksat + leflunomid;
  • metotreksat + syklosporin;
  • metotreksat + sulfasalazin;
  • metotreksat + sulfasalazin + hydroksyklorokin.

I kombinasjonsregimer brukes medisiner vanligvis i middels doseringer. En rekke kliniske studier har vist overlegenheten ved grunnleggende kombinasjonsbehandling fremfor monoterapi, men den høyere effekten av kombinerte behandlingsmetoder anses ikke som strengt bevist. Kombinasjonen av DMARD-er er assosiert med en moderat økning i forekomsten av bivirkninger.

Biologiske stoffer i behandling av revmatoid artritt. Begrepet biologiske medisiner (fra engelsk biologics) brukes i forhold til medisiner produsert ved hjelp av bioteknologi og utfører målrettet ("punkt") blokkering av viktige punkter med betennelse ved bruk av antistoffer eller oppløselige reseptorer for cytokiner, samt andre biologisk aktive molekyler. Dermed har biologikk ingenting å gjøre med "kosttilskudd." På grunn av det store antallet "målmolekyler", som effekten kan undertrykke immunbetennelse, har et antall medisiner fra denne gruppen blitt utviklet, og flere medisiner gjennomgår kliniske studier..

De viktigste biologiske medisinene som er registrert i verden for behandling av revmatoid artritt inkluderer:

  • infliximab, adalimumab, etanercept (påvirker tumor nekrose faktor (TNF-α);
  • rituximab (påvirker CD 20 (B-lymfocytter));
  • anakinra (påvirker interleukin-1);
  • abatacept (påvirker CD 80, CD 86, CD 28).

Biologiske preparater er preget av en uttalt klinisk effekt og pålitelig påvist hemming av leddødeleggelse. Disse tegnene gjør det mulig å klassifisere biologiske midler som DMARD-er. Samtidig er et trekk ved gruppen den raske (ofte i løpet av flere dager) utvikling av lys forbedring, som kombinerer biologisk terapi med intensive terapimetoder. Et karakteristisk trekk ved biologiske midler er potensiering av effekten i kombinasjon med DMARD-er, først og fremst med metotreksat. På grunn av den høye effekten av revmatoid artritt, inkludert hos pasienter som er motstandsdyktige mot konvensjonell terapi, har biologisk behandling avansert til det nest viktigste stedet (etter DMARDs) i behandlingen av denne sykdommen..

De negative sidene ved biologisk terapi inkluderer:

  • undertrykkelse av anti-smittsom og (potensielt) antitumorimmunitet;
  • risikoen for å utvikle allergiske reaksjoner og induksjon av autoimmune syndromer assosiert med det faktum at biologiske medisiner er proteiner når det gjelder kjemisk struktur;
  • høye behandlingskostnader.

Biologiske terapier er indikert hvis behandling med medisiner fra DMARD-gruppen (som metotreksat) er utilstrekkelig på grunn av utilstrekkelig effekt eller dårlig toleranse.

Et av de viktigste målmolekylene er TNF-a, som har mange pro-inflammatoriske biologiske effekter og bidrar til vedvaren av den inflammatoriske prosessen i synovialmembranen, ødeleggelse av brusk og beinvev gjennom en direkte virkning på synoviale fibroblaster, kondrocytter og osteoklaster. TNF-a-blokkere er de mest brukte biologiske midlene i verden.

I Russland er et medikament fra denne gruppen, infliximab (remicade), et kimært monoklonalt antistoff mot TNF-α. Stoffet gis vanligvis i kombinasjon med metotreksat. Hos pasienter med utilstrekkelig effektivitet av terapi med middels og høye doser metotreksat, forbedrer infliximab signifikant responsen på behandlings- og funksjonsindikatorer, og fører også til en uttalt hemming av utviklingen av innsnevring av leddrommet og utviklingen av den erosive prosessen..

Indikasjonen for utnevnelse av infliximab i kombinasjon med metotreksat er ineffektiviteten til en eller flere DMARD-er som brukes i full dose (hovedsakelig methotrexat), mens du opprettholder høy inflammatorisk aktivitet (fem eller flere hovne ledd, erytrocytt sedimenteringshastighet (ESR) mer enn 30 mm / t, C-reaktivt protein (CRP) mer enn 20 mg / l). Ved tidlig revmatoid artritt med høy inflammatorisk aktivitet og en rask økning i strukturelle forstyrrelser i leddene, kan kombinasjonsbehandling med metotrexat og infliximab foreskrives umiddelbart.

Før infliximab er foreskrevet, er det nødvendig med en screeningtest for tuberkulose (røntgen av brystet, tuberkulintest). Anbefalt doseringsregime: startdose på 3 mg / kg kroppsvekt av pasienten drypp intravenøst, deretter 3 mg / kg kroppsvekt etter 2, 6 og 8 uker, deretter 3 mg / kg kroppsvekt hver 8. uke, hvis dosen ikke er tilstrekkelig effektiv kan øke opp til 10 mg / kg kroppsvekt. Varigheten av behandlingen bestemmes individuelt, vanligvis minst 1 år. Etter seponering av infliximab fortsetter vedlikeholdsbehandling med metotrexat. Det må huskes at ny administrering av infliximab etter endt behandlingsforløp med dette stoffet er assosiert med økt sannsynlighet for forsinket hypersensitivitetsreaksjoner..

Det andre stoffet som er registrert i vårt land for biologisk terapi, er rituximab (mabthera). Handlingen av rituximab er rettet mot å undertrykke B-lymfocytter, som ikke bare er nøkkelceller som er ansvarlige for syntesen av autoantistoffer, men som også utfører viktige reguleringsfunksjoner i de tidlige stadiene av immunresponser. Legemidlet har en uttalt klinisk effekt, inkludert hos pasienter som ikke responderer godt på infliximab-terapi.

For behandling av revmatoid artritt brukes legemidlet i en dose på 2000 mg per kurs (to infusjoner på 1000 mg, hver med et intervall på 2 uker). Rituximab administreres sakte, intravenøst, det anbefales å utføre infusjonen på sykehus med mulighet for nøyaktig kontroll over administrasjonshastigheten. For å forhindre infusjonsreaksjoner anbefales det å administrere 100 mg metylprednisolon på forhånd. Om nødvendig er det mulig å gjenta forløpet av rituximab-infusjoner etter 6-12 måneder.

I henhold til europeiske kliniske retningslinjer, anbefales rituximab å foreskrive i tilfeller av ineffektivitet eller umulighet av infliximab-terapi. Muligheten for å bruke rituximab som et første biologisk middel er for tiden gjenstand for forskning.

Glukokortikoider. Glukokortikosteroider har en mangefasettert antiinflammatorisk effekt på grunn av blokkering av syntesen av pro-inflammatoriske cytokiner og prostaglandiner, samt hemming av spredning på grunn av effekten på cellernes genetiske apparat. Glukokortikosteroider har en hurtig og uttalt doseavhengig effekt på kliniske og laboratorie manifestasjoner av betennelse. Bruken av glukokortikosteroider er full av utvikling av uønskede reaksjoner, hvis hyppighet også øker med en økning i dosen av stoffet (steroid osteoporose, Itsenko-Cushings medisineringssyndrom, lesjoner i mage-tarmslimhinnen). I de fleste tilfeller kan disse legemidlene alene ikke gi full kontroll over løpet av revmatoid artritt, og bør foreskrives sammen med DMARDs..

Glukokortikosteroider for denne sykdommen brukes systemisk og lokalt. For systemisk bruk er den viktigste behandlingsmetoden indikert - utnevnelse av lave doser via munnen (prednisolon - opptil 10 mg / dag, metylprednisolon - opptil 8 mg / dag) i en lang periode med høy inflammatorisk aktivitet, polyartikulær lesjon, utilstrekkelig effekt av DMARDs.

Middels og høye doser av orale glukokortikosteroider (15 mg / dag eller mer, vanligvis 30-40 mg / dag med tanke på prednisolon), samt puls glukokortikosteroidbehandling - intravenøs administrering av høye doser metylprednisolon (250-1000 mg) eller dexametason (40- 120 mg) kan brukes til å behandle alvorlige systemiske manifestasjoner av revmatoid artritt (effusjonsserosit, hemolytisk anemi, kutan vaskulitt, feber, etc.), samt noen spesielle former for sykdommen. Behandlingsvarigheten bestemmes av tiden som kreves for lindring av symptomer, og er vanligvis 4-6 uker, hvoretter en gradvis trinnvis dosereduksjon blir utført med en overgang til behandling med lave doser glukokortikosteroider.

Glukokortikosteroider i mellomstore og høye doser, pulseterapi, har tilsynelatende ikke en uavhengig effekt på forløpet av revmatoid artritt og utviklingen av den erosive prosessen i leddene.

For lokal terapi brukes medisiner i mikrokrystallinsk form, foreskrevet i form av intraartikulære og periartikulære injeksjoner: betametason, triamsinolon, metylprednisolon, hydrokortison.

Glukokortikosteroider til lokal bruk har en uttalt antiinflammatorisk effekt, hovedsakelig på injeksjonsstedet, og i noen tilfeller - systemisk virkning. De anbefalte daglige dosene er: 7 mg - for betametason, 40 mg - for triamsinolon og metylprednisolon, 125 mg - for hydrokortison. Denne dosen (totalt) kan brukes til intraartikulær injeksjon i ett stort (kne) ledd, to mellomstore ledd (albue, ankel, etc.), 4-5 små ledd (metacarpophalangeal, etc.), eller til periartikulær administrering av legemidlet på 3-4 poeng.

Effekten etter en enkelt injeksjon forekommer vanligvis i løpet av 1-3 dager og varer i 2-4 uker med god toleranse.

I denne forbindelse er gjentatte injeksjoner av glukokortikosteroider i ett ledd upassende å foreskrive tidligere enn 3-4 uker. Å gjennomføre et forløp med flere intraartikulære injeksjoner i samme ledd har ingen terapeutisk betydning og er fulle av komplikasjoner (lokal osteoporose, økt ødeleggelse av brusk, osteonecrose, suppuration). På grunn av den økte risikoen for osteonekrose, anbefales generelt ikke-artikulær administrering av glukokortikosteroider i hofteleddet.

Glukokortikosteroider til lokal bruk er foreskrevet som en tilleggsmetode for å lindre forverring av revmatoid artritt og kan ikke tjene som erstatning for systemisk terapi.

NSAIDs. Verdien av NSAIDs i behandlingen av revmatoid artritt har redusert seg betydelig de siste årene på grunn av fremveksten av nye effektive patogenetiske behandlingsregimer. Den antiinflammatoriske effekten av NSAIDs oppnås ved å undertrykke aktiviteten til COX, eller selektivt COX-2, og derved redusere syntesen av prostaglandiner. Dermed virker NSAIDs den endelige koblingen til revmatoid betennelse..

Effekten av NSAIDs ved revmatoid artritt er å redusere alvorlighetsgraden av symptomene på sykdommen (smerter, stivhet, hevelse i leddene). NSAIDs har smertestillende, betennelsesdempende, febernedsettende effekter, men har liten effekt på laboratorieparametere for betennelse. I de aller fleste tilfeller er ikke NSAIDs i stand til å endre sykdomsforløpet vesentlig. Utnevnelsen deres som det eneste antirheumatiske middelet med en pålitelig diagnose av revmatoid artritt regnes for tiden som en feil. Ikke desto mindre er NSAIDs det viktigste middelet for symptomatisk terapi for denne sykdommen, og i de fleste tilfeller foreskrives i kombinasjon med DMARDs..

Sammen med den terapeutiske effekten er alle NSAID-er, inkludert selektive (COX-2-hemmere), i stand til å forårsake erosive og ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen (først og fremst dens øvre seksjoner - "NSAID-gastropati") med mulige komplikasjoner (blødning, perforasjon, etc.), så vel som nefrotoksiske og andre uønskede reaksjoner.

De viktigste kjennetegnene du må ta hensyn til når du forskriver NSAID-er, er som følger.

  • Det er ingen signifikante forskjeller mellom NSAIDs med hensyn til effektivitet (for de fleste medisiner er effekten proporsjonal med dosen opp til det anbefalte maksimum).
  • Det er signifikante forskjeller mellom forskjellige NSAIDs når det gjelder toleranse, spesielt med tanke på gastrointestinale lesjoner.
  • Hyppigheten av bivirkninger er vanligvis proporsjonal med dosen NSAIDs.
  • Hos pasienter med økt risiko for å utvikle NSAID-assosierte gastrointestinale lesjoner, kan risikoen reduseres ved samtidig administrering av protonpumpe-blokkere, misoprostol.

Det er individuell følsomhet for forskjellige NSAIDs når det gjelder både effektivitet og toleranse av behandlingen. Doser av NSAIDs for revmatoid artritt tilsvarer standarden. Varigheten av NSAID-behandlingen bestemmes individuelt og avhenger av pasientens behov for symptomatisk terapi. Med god respons på DMARD-terapi, kan legemidlet fra NSAID-gruppen avlyses.

De mest brukte NSAID-ene for revmatoid artritt inkluderer:

  • diklofenak (50-150 mg / dag);
  • nimesulid (200-400 mg / dag);
  • celecoxib (200-400 mg / dag);
  • meloxicam (7,5-15 mg / dag);
  • ibuprofen (800-2400 mg / dag);
  • lornoxicam (8-12 mg / dag).

Selektive NSAID-er, selv om deres effektivitet ikke signifikant skiller seg fra ikke-selektive, forårsaker sjeldnere NSAID-gastropati og alvorlige bivirkninger fra mage-tarmkanalen, selv om de ikke utelukker utviklingen av disse komplikasjonene. En rekke kliniske studier har vist økt sannsynlighet for å utvikle alvorlig vaskulær patologi (hjerteinfarkt, hjerneslag) hos pasienter som mottar medisiner fra coxib-gruppen, og derfor bør muligheten for behandling med celecoxib diskuteres med spesiell forsiktighet hos pasienter med koronararteriesykdom og andre alvorlige kardiovaskulære patologier..

Kompletterende medikamentelle behandlinger. Paracetamol (acetaminophen) i en dose på 500–1500 mg / dag, som har en relativt lav toksisitet, kan brukes som et symptomatisk smertestillende middel (eller som et ekstra smertestillende middel med utilstrekkelig NSAID-effekt). For lokal symptomatisk terapi brukes NSAIDs i form av geler og salver, så vel som dimetylsulfoksyd i form av en 30-50% vandig løsning i form av applikasjoner. I nærvær av osteoporose indikeres passende behandling med kalsium, vitamin D3, bisfosfonater, kalsitonin.

Generelle prinsipper for behandling av pasienter med RA

En pasient med en etablert diagnose av revmatoid artritt bør få forskrevet et legemiddel fra DMARD-gruppen, som med god klinisk effekt kan brukes som den eneste behandlingsmetoden [9]. Andre rettsmidler brukes etter behov.

Pasienten skal informeres om arten av sykdommen hans, forløp, prognose, behovet for langvarig kompleks behandling, samt om mulige bivirkninger og behandlingskontrollskjema, bivirkninger med andre medisiner (spesielt alkohol), mulig aktivering av fokus på kronisk infeksjon under behandling, tilrådeligheten av midlertidig tilbaketrekning av immunsuppressive medisiner i tilfelle akutte smittsomme sykdommer, behovet for prevensjon under behandlingen.

Terapi for revmatoid artritt bør foreskrives og overvåkes av en revmatolog. Behandling med biologiske medisiner kan bare utføres under tilsyn av en revmatolog som har tilstrekkelig kunnskap og erfaring til å utføre det. Terapi er langsiktig og innebærer periodisk overvåking av sykdomsaktivitet og vurdering av responsen på terapi. En forenklet algoritme er vist i figur 2..

Overvåking av sykdomsaktivitet og respons på terapi inkluderer en vurdering av de artikulære statusindikatorene (antall smertefulle og hovne ledd, etc.), akutte fase blodparametere (ESR, CRP), vurdering av smerte og sykdomsaktivitet ved bruk av en visuell analog skala, vurdering av pasientens funksjonelle aktivitet i daglige aktiviteter med ved å bruke den russiske versjonen av spørreskjemaet om helsetilstand (HAQ). Det er internasjonalt anerkjente revmatologimetoder for å kvantifisere behandlingsrespons ved å bruke Disease Activity Score (DAS) anbefalt av European League Against Rheumatism (EULAR) og American College of Rheumatology (ACR) kriterier [1]. I tillegg bør sikkerheten ved pasientens terapi overvåkes (i samsvar med både formularen og eksisterende kliniske retningslinjer). På grunn av det faktum at den erosive prosessen kan utvikle seg selv med lav inflammatorisk aktivitet, i tillegg til å vurdere sykdommens aktivitet og responsen på terapi, brukes nødvendigvis røntgen av leddene. Progresjonen av destruktive forandringer i leddene blir vurdert ved standard radiografi av hender og føtter ved bruk av radiografisk klassifisering av stadiene av revmatoid artritt, kvantitative metoder i henhold til Sharp og Larsen indeksene. For å overvåke pasientens tilstand, anbefales undersøkelsen å utføres med en viss frekvens (tabell 2).

Behandling av terapiresistent RA

Det anbefales å vurdere en pasient som er resistent mot behandling med ineffektivitet (ingen 20% forbedring i hovedindikatorene) på minst to standard DMARD-er i tilstrekkelig høye doser (metotrexat - 15-20 mg / uke, sulfasalazin - 2000 mg / dag, leflunomid - 20 mg / dag)... Svikt kan være primær eller sekundær (oppstå etter en periode med tilfredsstillende respons på terapi eller når medisinen administreres på nytt). Det er følgende måter å overvinne resistens mot terapi:

  • foreskrive biologiske medisiner (infliximab, rituximab);
  • utnevnelse av glukokortikosteroider;
  • bruk av kombinert grunnleggende terapi;
  • bruk av andrelinjerte DMARD-er (syklosporin, etc.).

Fra synspunktet på langvarige resultater når det gjelder funksjonsforstyrrelser, livskvalitet og dens varighet, er den optimale strategien for behandling av revmatoid artritt langvarig behandling av DMARDs med en systematisk endring av planen for deres bruk etter behov [11].

Litteratur
  1. Kliniske retningslinjer. Revmatologi / under. ed. E. L. Nasonova. M.: GEOTAR-Media, 2006.288 s.
  2. Emery P., Suarez-Almazor M. revmatoid artritt // Clin Evid. 2003; 10: 1454-1476.
  3. Nasonov E.L., Karateev D.E., Chichasova N.V., Chemeris N.A. Moderne standarder for farmakoterapi for revmatoid artritt // Clinical Pharmacology and Therapy. 2005. T. 14. nr. 1. s. 72–75.
  4. Balabanova R.M., Karateev D.E., Kashevarov R.Yu., Luchikhina E.L. Leflunomid (Arava) i tidlig revmatoid artritt // Vitenskapelig og praktisk revmatologi. 2005. Nr. 5. s. 31–34.
  5. Goekoop-Ruiterman Y. P., de Vries-Bouwstra J. K., Allaart C. F. et al. Kliniske og radiografiske utfall av fire forskjellige behandlingsstrategier hos pasienter med tidlig revmatoid artritt (BeSt-studien): en randomisert, kontrollert studie // Arthritis Rheum. 2005; v. 52; 11: 3381–90.
  6. Smolen et al. Terapeutiske strategier ved tidlig revmatoid artritt // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2005; nitten; 1: 163-177.
  7. Breeveld F. C., Emery P., Keystone E. et al. Infliximab ved aktiv tidlig revmatoid artritt // Ann Rheum Dis 2004; 63: 149-155.
  8. Quinn M. A., Conaghan P. G., O'Connor P. J. et al. Svært tidlig behandling med infliximab i tillegg til metotrexat i tidlig, dårlig prognose revmatoid artritt, reduserer magnetisk resonansbildet bevis på synovitt og skader, med vedvarende fordel etter tilbaketrekking av infliximab: resultater fra en tolv måneders randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert studie // Leddgikt. 2005; 52; 1: 27-35.
  9. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Retningslinjer for behandling av revmatoid artritt. 2002-oppdatering // Arthritis Rheum. 2002; 46: 328-346.
  10. Quinn M. A., Emery P. Mulighetsvindu ved tidlig revmatoid artritt: muligheten for å endre sykdomsprosessen med tidlig intervensjon // Clin Exp Rheumatol. 2003; 21; Suppl 31: 154-157.
  11. Karateev D.E. Retrospektiv vurdering av langvarig baseterapi hos pasienter med revmatoid artritt // Vitenskapelig og praktisk revmatologi. 2003. Nr. 3. s. 32–36.

D. E. Karateev, lege i medisinske vitenskaper
Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moskva

Leddgikt

Revmatoid artritt er en vanskelig, vanskelig å behandle sykdom. Årsakene til dens utvikling er ikke fullt ut fastlagt, men med en riktig foreskrevet kompleks behandling kan pasientens livskvalitet være ganske tilfredsstillende. Men dette er underlagt pasientens strenge implementering av alle anbefalingene fra den behandlende legen.

Spesialistene fra Paramita-klinikken i Moskva har lang erfaring med behandling av revmatoid artritt.

Hva er revmatoid artritt

Revmatoid artritt (RA) er en kronisk systemisk progressiv sykdom som manifesterer seg i form av betennelse i hovedsak små ledd. Det er ikke assosiert med en infeksjon, men med en nedbryting av immunforsvaret. Bindevevet påvirkes, derfor kalles denne sykdommen systemisk. Den patologiske prosessen sprer seg ofte og indre organer (hjerte, blodkar, nyrer) er ekstrastikulære manifestasjoner av sykdommen.

Totalt lider omtrent 1% av befolkningen av revmatoid artritt i verden. Du kan bli syk i alle aldre, men oftere skjer det ved 35 - 55 år hos kvinner og litt senere (ved 40 - 60 år) hos menn. Revmatoid artritt hos kvinner blir diagnostisert tre ganger oftere enn menn.

Grunnene

De eksakte årsakene til utbruddet av denne sykdommen er ikke fastslått. Men de viktigste årsaksfaktorene er kjent:

  1. Arvelig disposisjon - det er tilfeller av familiesykdommer.
  2. Påvirkning av interne (endogene) faktorer - flertallet av syke kvinner og menn har et lavt nivå av mannlige kjønnshormoner; vitenskapelig bevist at etter bruk av orale prevensjonsmidler (OC) reduseres risikoen for å utvikle sykdommen.
  3. Påvirkningen av miljøfaktorer (eksogene). De forårsakende midlene til infeksjonen utløser en autoimmun reaksjon - en allergi mot kroppens eget vev. Dette skyldes det faktum at noen smittsomme patogener inneholder proteiner i cellene sine som ligner de i menneskelig vev. Når disse patogenene kommer inn i kroppen, produserer immunsystemet antistoffer (IgG), som av vitenskapelige grunner er ukjente til antigener (stoffer som er fremmed for kroppen). De produserer nye antistoffer IgM, IgA, IgG (revmatoidefaktorer) og ødelegger dem. En økning i antall antistoffer ledsages av en økning i betennelse. Noen patogener skiller ut stoffer som fremmer veksten av det artikulære synovium og enzymer som skader vev.

Som et resultat av et helt kompleks av årsaker begynner cellene i synovialmembranen å utskille inflammatoriske cytokiner - proteinmolekyler som initierer og opprettholder betennelse. En langvarig inflammatorisk prosess utvikler, ødeleggelse av brusk- og beinvev oppstår og deformering av lemmer. Bruskvev erstattes av bindevev, beinvekster vises, og leddfunksjonen blir forstyrret. Svært ofte er årsaken til den utviklende autoimmune skaden i leddene herpesinfeksjon - herpes simplex-virus type 1, 2, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus (forårsaker mononukleose) og andre patogener, for eksempel mycoplasma.

Predisponerende (utløsende, utløsende) faktorer:

  • skader, leddsykdommer;
  • hypotermi, konstant opphold i et fuktig rom eller i et fuktig klima;
  • nervøs belastning, stress;
  • tilstedeværelsen av kronisk infeksjonssenter er viktig - betennelse i mandlene, kariøse tenner, eventuelle smittsomme og inflammatoriske prosesser;
  • tar visse medikamenter med mutagene egenskaper.

symptomer

Sykdommen fortsetter i bølger, i form av perioder med forverring (tilbakefall) og remisjon.

Hvordan begynner revmatoid artritt?

Utbruddet er subakutt i de fleste tilfeller og er assosiert med en tidligere infeksjon, hypotermi, traumer eller nervøs belastning, graviditet, fødsel.

Samtidig vises milde smerter i de berørte leddene, først forbigående og deretter permanente. Et annet av de første symptomene å se etter er mild hevelse i leddområdet. Det kan forsvinne i løpet av dagen, men blir deretter konstant..

I de fleste tilfeller av revmatoid artritt, påvirkes et lite antall ledd i føttene og hendene først. Kneledd kan også bli påvirket i en tidlig fase. Lesjonene er symmetriske. Med et subakutt forløp vises de første tegnene på brudd etter noen uker, med et langsomt, kronisk forløp - etter noen måneder.

Akutt utbrudd, høy aktivitet av den patologiske prosessen og systemiske manifestasjoner er karakteristisk for juvenil revmatoid artritt hos barn og unge. Det kan starte med høy feber, innledende skade på flere ledd og tegn på skade på indre organer.

Symptomer på høyden på sykdommen

Revmatoid artritt er ledsaget av tegn på generell rus. Dette er svakhet, ubehag, en svak økning i kroppstemperatur, hodepine. Appetitt er nedsatt, pasienten mister kroppsvekten.

Artikulært syndrom. De små leddene i hånden påvirkes først (antallet øker), og deretter de store leddene (skulder, kne). De svulmer opp, blir veldig smertefulle, mister gradvis funksjonen og blir immobiliserte. Langvarig immobilisering fører til alvorlig atrofi (reduksjon i volum) av musklene. Revmatoid artritt er også preget av at lesjonene i forskjellige ledd kan være forskjellige: hos noen kan tegn på betennelse (ødem) seire, hos andre - spredning (spredning av bindevev med deformasjon og dysfunksjon).

Subkutane revmatoidknuter vises - små, moderat tette, smertefrie formasjoner lokalisert på overflaten av kroppen, oftest på huden på albuene..

Det perifere nervesystemet påvirkes. På grunn av nerveskader, føler pasienter nummenhet, svie, kjølighet i lemmene.

Ved revmatoid vaskulitt påvirkes forskjellige små og delvis middels blodkar. Dette manifesterer seg ofte i form av presis nekrose i negleområdet eller smertefrie magesår i underbenet. Noen ganger kan vaskulitt manifestere seg som mikroinfarksjoner.

Ved hyppige forverringer og progresjon av revmatoid artritt, oppstår skade på indre organer - hjertet (endokarditt), nyrer (nefritis), lunger (nodulær skade på lungevevet), etc..

Når du trenger å søke lege raskt

En lege bør konsulteres hvis følgende symptomer vises:

  • Leddsmerter, svak stivhet av bevegelser om morgenen, hvis:
    1. en nær slektning har revmatoid artritt;
    2. du har nylig fått en slags smittsom og inflammatorisk sykdom (ARVI, sår hals), langvarig stress, eller rett og slett blitt forkjølt;
    3. du bor i et kaldt fuktig område.
  • En liten økning i temperatur, ubehag, tap av matlyst, vekttap, ledsaget av svak bevegelse i morgen.

Prosesslokalisering

Ved revmatoid artritt påvirkes vanligvis de små leddene i hender, fingre og føtter først. Øvre lem utseende:

  • fingrene på hånden er deformerte, har ofte en fusiform form, formen som en "svanehals" eller "knappeløyfe";
  • subluxation av metacarpophalangeal leddene i hånden utvikler seg, og det er grunnen til at den har formen som en "hvalrossfinne";
  • med skade på albueleddene, vises fleksjonskontrakturen (immobilitet);
  • i albueområdet kan små smertefrie revmatoidknuter kjennes;
  • skulderleddet påvirkes vanligvis sekundært, med progresjonen av sykdommen, det oppstår hevelse, sårhet, forverret av bevegelse.

Felles knase - når du skal bekymre deg

Behandling mot revmatoid artritt

Revmatoid artritt er en alvorlig sykdom som en person må takle fra diagnosetidspunktet resten av livet.

Behandlingen er kompleks og inkluderer en rekke medisiner og teknikker:

La oss starte vår samtale med grunnleggende terapi, siden den, som navnet tilsier, fungerer som grunnlag for behandling av revmatoid artritt, og hver pasient med denne alvorlige sykdommen må håndtere den..

Grunnleggende terapi for revmatoid artritt

Hvorfor inkluderer tittelen ordet "grunnleggende"? Hovedsakelig, ikke fordi dette er den viktigste behandlingsmetoden, men fordi medisiner fra denne gruppen påvirker selve essensen av revmatoid artritt, det vil si dens "basis". De gir ingen lettelse før noen dager eller til og med uker etter at du begynner å ta dem. Disse medisinene gir en uttalt effekt ikke tidligere enn etter noen måneder, og de tas i håp om å bremse sykdomsforløpet, eller enda bedre, for å få RA til dyp remisjon..

En lang ventetid på resultatet er ikke den eneste ulempen med baseterapi. Hvert av medisinene som er inkludert i det er effektivt på sin egen måte. Men reaksjonen hos forskjellige pasienter er forskjellig. Derfor, når en utarbeider en behandlingsplan, må en revmatolog stole ikke bare på medisinsk statistikk. Du må inkludere din medisinske intuisjon og vurdere hver pasient som individ.

Moderne baseterapi inkluderer medikamenter fra fem grupper:

La oss vurdere detaljert fordeler og ulemper ved hver av de fem komponentene i grunnleggende terapi og prøve å forstå hvordan du oppnår den beste effektiviteten og god toleransen for behandlingen av revmatoid artritt.

Cytostatika: medisiner som undertrykker immunforsvaret

Det kortere ordet "cytostatika" refererer vanligvis til medisiner fra gruppen immunsuppressiva (remikade, arava, metotreksat, cyklosporin, azatioprin, cyklofosfamid og mange andre). Alle disse medisinene demper cellulær aktivitet, inkludert immuncellenes aktivitet. Som du vet er revmatoid artritt autoimmun i naturen, så det er ikke overraskende at det behandles med cytostatika. Og selve teknikken ble tatt i bruk av revmatologer fra onkologer som kjemper med hjelp av cytostatika med en annen forferdelig trussel - kreft..

Det var cytostatika, og først og fremst metotreksat, som flyttet gull fra de ledende stillingene i behandlingen av RA. Immunsuppressants behandles vellykket ikke bare for revmatoid, men også for psoriasisartritt. Medisinene i denne gruppen danner for tiden grunnlaget for den grunnleggende terapien for RA. Dette faktum skremmer ofte pasienter, fordi det er skummelt å miste immunitet nesten fullstendig. Men husk at mye mindre doser cytostatika brukes i revmatologi enn i onkologi, så du skal ikke være redd for så forferdelige bivirkninger som er observert hos kreftpasienter.

Fordeler og ulemper med immunsuppressants

Den første fordelen med cytostatika er deres høye effektivitet i relativt lav dosering. Pasienter med revmatoid artritt får forskrevet en 5-20 ganger lavere dose immunsuppressiva enn pasienter med onkologi, men i nesten 80% av tilfellene er dette tilstrekkelig for å oppnå en utmerket terapeutisk effekt. Det beste av alt er at cytostatika har bevist seg i behandlingen av alvorlige former for revmatoid artritt med en høy grad av sykdomsutvikling..

Det andre utvilsomt pluss til fordel for å ta cytostatika er lav frekvens og lav alvorlighetsgrad av bivirkninger. Bare en femtedel av pasientene klager over ubehagelige symptomer:

Løs avføring eller forstoppelse;

Det føles som gåsehud løper nedover huden.

Så snart medisinene er kansellert eller doseringen er justert, forsvinner disse bivirkningene av seg selv. For å forebygge, tas blod- og urinprøver fra pasienten en gang i måneden for å legge merke til problemet i tide. Forstyrrelser i arbeidet med nyrene, leveren og hemming av hematopoiesis er mulig. Men vanligvis tolereres cytostatika godt, og allerede en måned etter behandlingsstart er forbedringer i pasientens tilstand med revmatoid artritt synlige..

For behandling av revmatoid artritt bruker moderne revmatologer tre immunsuppressiva: methotrexat, arava og remicade. La oss se på fordeler og ulemper med hvert av medisinene..

metotreksat

Tidligere har vi allerede nevnt metotreksat flere ganger, og dette er ikke tilfeldig, fordi det er denne cytostatika som er den anerkjente lederen innen grunnterapi av RA. Det er veldig praktisk å ta det: en gang i uken trenger pasienten å drikke en kapsel med en dosering på 10 mg. Vanligvis er legen og pasienten enige om hvilken ukedag de nå skal ha "metotreksat" i mange måneder. For eksempel på mandager eller torsdager må pasienten nå ta disse pillene, så det er vanskelig å forvirre eller glemme.

Man kan vanligvis snakke om en bedring i trivsel etter 4-6 uker fra begynnelsen av å ta stoffet, og om en vedvarende og uttalt fremgang i behandlingen - etter 6-12 måneder. Det er en viktig merknad: på "metotreksat" -dagen kan du ikke ta NSAID-er, som også er inkludert i grunnterapi av RA i de fleste tilfeller. På en hvilken som helst annen dag i uken kan du trygt fortsette behandlingen med ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner.

Arava (leflunomide)

Arava regnes som en veldig lovende immunsuppressant, og mange revmatologer bytter pasientene til dette nye stoffet. Men det er også leger som anser arava for å være en tyngre medisin med dårligere toleranse sammenlignet med metotreksat. Generelt kan vi si at arava er foreskrevet som et alternativ til metotreksat, hvis sistnevnte forårsaket bivirkninger hos pasienten..

Arava anbefales for pasienter med et veldig raskt forløp og rask utvikling av revmatoid artritt, når det allerede i det første sykdomsåret er det alvorlige problemer med ledd, opp til tap av bevegelighet. Omtrent en måned etter inntakets start er vanligvis de første positive forandringene synlige, og etter seks måneder - en vedvarende forbedring av benets tilstand.

Remicade (infliximab)

En annen nyhet i arsenal av revmatologer er medikamentell remikade.

Det skiller seg fra metotrexat, arava og andre immunsuppressiva på to måter:

Veldig høye kostnader.

Gitt den sistnevnte egenskapen, fungerer remikade vanligvis som en livline for pasienter med en alvorlig form for raskt utviklende revmatoid artritt, som absolutt ikke blir hjulpet av metotrexat og andre rimelige cytostatika. Ytterligere to grunner til å erstatte metotrexat med remikade er dårlig toleranse og behovet for en hastig reduksjon i dosen kortikosteroider, som også er en del av baseterapien for RA. Som du ser er det nok grunner til å foreskrive remikade, men noen ganger oppveies alle av de høye kostnadene for stoffet..

Remikades høye effektivitet og hastighetsvirkning har en ulempe: dette stoffet har mange bivirkninger og kontraindikasjoner. Før du begynner å ta stoffet, må du nøye undersøke pasienten og helbrede absolutt alle inflammatoriske prosesser som finnes i ham, til og med skjulte og svake. Ellers, etter behandlingsstart under tilstander av undertrykt immunitet, "hever hodet" alle disse infeksjonene og fører til alvorlige problemer, opp til sepsis.

Potensielle bivirkninger, for eksempel et kløende utslett, anbefales å forhindres med antihistaminer. Det er veldig viktig for kvinner å beskytte seg nøye mens de tar remikade, siden graviditet og amming er helt umulig i denne perioden. Dessuten kan du tenke på morsrollen minst seks måneder etter avsluttet behandling med remikade.

Andre cytostatika

Selvfølgelig er det andre immunsuppressiva, inkludert rimeligere:

Men alle disse medisinene under kliniske studier viste seg ikke på den beste siden - hyppigheten av bivirkninger er veldig høy, dessuten er komplikasjoner som regel mer alvorlige enn mens de tar det samme metotreksatet. Avvisning av de tre mest populære cytostatika i baseterapi med RA er derfor tilrådelig bare hvis de ikke gir noen effekt eller er dårlig tolerert..

Behandling av revmatoid artritt med antimalaria

Legemidlene delagil (rezoquine, klorokin, hingamin) og plaquenil (hydrochlorin, hydroxychlorine) har lenge vært brukt i medisin som et middel mot en tropisk sykdom - malaria. Men hva har revmatoid artritt å gjøre med det, spør du. Fakta er at i midten av forrige århundre prøvde forskere som var på jakt etter i det minste noe nytt og effektivt medikament for behandling av RA nesten alle typer antiinflammatoriske medisiner, fordi revmatoid artritt lenge har vært ansett som bare en spesiell type infeksjon. En slik studie ga gode nyheter - Delagil og Plaquenil bremser forløpet av RA og reduserer alvorlighetsgraden av dets manifestasjoner..

Likevel inntar antimalariamedisiner i moderne baseterapi for RA kanskje det mest beskjedne stedet, siden de bare har en fordel - god toleranse. Og de har en ulempe, dessuten en veldig alvorlig en - de opptrer veldig sakte (forbedring skjer først etter seks måneder eller et år), og selv om de lykkes, gir de en svak terapeutisk effekt.

Hvorfor leger ikke har gitt opp anti-malariabehandling?

Et logisk spørsmål, fordi det er medisiner som virker raskere og fungerer bedre. Men medisin er en av de vitenskapsgrenene der fordommer og treghetskraften er veldig sterk. For tretti år siden var baseterapien for RA basert på følgende prinsipp: først delagil og plaquenil, deretter gull, hvis det ikke hjelper - D-penicillamin eller immunsuppressiva, og hvis alt annet mislykkes - kortikosteroider. Det vil si at retningen ble valgt fra den mest ufarlige til den mest potensielt farlige. Men hvis du tenker på det, er dette prinsippet for å bygge grunnleggende terapi kriminelt i forhold til pasienten..

Anta at en person har akutt, raskt utviklende revmatoid artritt med alvorlig smertsyndrom og raskt nedbrytende ledd. Er det rimelig å vente i seks måneder på at antimalariamedisiner skal virke (spørsmålet er fortsatt - vil de fungere?), Hvis sterkere og mer effektive medisiner kan ordineres? Selv om bivirkninger oppstår, er det bedre enn bare å se en person lide, og hvordan tilstanden til leddene hans forverres katastrofalt hver dag..

Men det er likevel tilfeller der antimalariamiddel fremdeles er relevant:

Pasienten har en veldig dårlig toleranse for alle andre medisiner fra grunnleggende RA-terapi;

Legemidlene som ble ansett for å være mer effektive hadde ingen effekt;

Revmatoid artritt er veldig mild og utvikler seg sakte, så det er ikke nødvendig å ty til de kraftigste, men farlige midlene.

Behandling av revmatoid artritt med medikamenter fra sulfonamidgruppen

Salazopyridazin og sulfasalazine er to medikamenter fra sulfonamidgruppen som vellykket brukes i behandling av revmatoid artritt.

Hvis du prøver å lage en viss hitparade i henhold til graden av effektivitet blant medisinene til baseterapi for RA, vil det se slik ut:

I første omgang er metotreksat;

På den andre - gullsalter;

På den tredje - sulfonamider og D-penicillamin;

Fjerde - antimalariamedisiner.

Dermed kan ikke sulfonamider klassifiseres blant lederne når det gjelder effektivitet, men de har store fordeler:

God toleranse (hyppighet av bivirkninger - 10-15%);

Lav alvorlighetsgrad av komplikasjoner, om noen;

Mangelen på sulfonamider er bare ett, men betydelig - de virker sakte. De første forbedringene er synlige bare tre måneder etter behandlingsstart, og stabil fremgang observeres vanligvis etter et år.

Behandling av revmatoid artritt med D-penicillamin

D-penicillamin (distamin, cuprenil, artamine, trolovol, metalcaptase) er nesten aldri inkludert i den grunnleggende terapien for RA hvis pasienten tåler metotreksat godt. Det er noe underordnet de listede legemidlene når det gjelder effektivitet, men det overgår dem betydelig i antall mulige bivirkninger, hyppigheten av deres forekomst og alvorlighetsgraden av komplikasjoner. Derfor er den eneste grunnen til å forskrive D-penicillamin mangelen på fremgang i behandling med gull og metotreksat, eller deres dårlige toleranse.

D-penicillamin er et meget giftig stoff som forårsaker negative bivirkninger i nesten halvparten av tilfellene av seropositiv revmatoid artrittbehandling, og i en tredjedel av tilfellene med seronegativ RA-behandling. Hvorfor brukes den likevel av leger?

For noen ganger er det rett og slett ingen annen utvei. Vi prøvde cytostatika, men ingen resultat. Eller måtte avlyses på grunn av dårlig portabilitet. Og sykdommen utvikler seg raskt. Da har revmatologen bare en, men farlig, men faktisk det eneste sterke stoffet i arsenalet - D-penicillamin. Dette er nøyaktig situasjonen når slutten rettferdiggjør midlene. Hvis det er en negativ reaksjon fra kroppen, kan medisinen alltid avbrytes. Derfor er det bedre å utnevne ham tross alt enn å ikke gjøre noe i det hele tatt..

D-penicillamin har også et trumfkort i ermet - dette stoffet er bra for de pasientene som har RA-komplikasjoner i hjerte, nyrer eller lunger - for eksempel har amyloidose utviklet seg. Med tilfredsstillende toleranse tas D-penicillamin 3-5 år på rad, deretter tar de en pause i et par år og gjentar løpet. I dette tilfellet mister medisinen ikke effektiviteten, som for eksempel gullsalter, som er bedre å ikke bli kansellert i en lang periode. Dessverre forekommer en liten del av pasientene (ca. 10%), etter en midlertidig bedring av trivsel, en kraftig forverring..

Grunnterapi: hovedfunn

Vi har vurdert fordeler og ulemper med alle de fem gruppene medikamenter som er inkludert i listen over den såkalte baseterapien for revmatoid artritt. I denne historien blinket setninger om komplikasjoner, bivirkninger og farer så ofte at man ufrivillig ønsker å spørre - hva slags obligatorisk behandling for revmatoid artritt er, hvis den helbreder seg på den ene siden (og til og med da ikke alltid), og på den andre siden krøplinger (nesten alltid )?

Dette spørsmålet besøker selvfølgelig hodene til alle pasienter med revmatoid artritt umiddelbart etter en skuffende diagnose. Mange mennesker sitter på medisinske fora og lytter til sinte avvisning, hvis essens kan formuleres i en setning: "Jeg ble et offer for en medisinsk feil, og generelt vet ikke leger selv hvordan de skal behandle revmatoid artritt." Denne uttalelsen er ikke langt fra sannheten i delen om uvitenhet. For å vite nøyaktig hvordan man kan kurere en person fra en alvorlig sykdom av uforklarlig art, er det bare Herren Gud som kan vite det.

Utvalget av basismedisiner for hver enkelt pasient med revmatoid artritt tar i gjennomsnitt omtrent seks måneder. Det er nesten umulig å finne den mest passende medisinen på kortere tid, uansett hvor profesjonell en revmatolog er, og uansett hvor brutal han har sansen for. Og ingen kan forutsi hvordan medisinene vil bli tolerert..

Så kanskje ikke starte denne grunnleggende terapien? Hvorfor torturere en person? Vel, ja, selv om sykdommen utvikler seg så raskt som mulig slik at personen dør tidlig, så vil han helt sikkert slutte å lide. Praksis viser at hvis grunnleggende terapi startes umiddelbart, umiddelbart etter diagnosen, så er det en mer enn anstendig sjanse til å bremse sykdomsforløpet eller til og med oppnå en stabil remisjon. Men tilfellene når en pasient med revmatoid artritt ikke fikk noen behandling og plutselig ble frisk, vet ikke medisin.

Tenk selv, hvis det til og med er en liten sjanse for å forlenge livet eller livet til en kjent, vil du tenke på bivirkninger? Sykdommen i seg selv vil passe deg med slike bivirkninger som medikamenter aldri drømte om, og veldig snart.

Behandling av revmatoid artritt med ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner

Videre i historien vil vi kalle ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner ved forkortelsen NSAIDs, så det er mer praktisk. Denne gruppen inkluderer:

Ketoprofen (ketorolac, ketanov);

I behandlingen av revmatoid artritt fungerer disse stoffene som en ambulanse for leddsmerter. De reduserer ikke bare smerter, men også betennelse i ledd- og periartikularvev, så bruk av disse er tilrådelig i alle fall. Hvorfor inkluderte vi ikke diklofenak eller ibuprofen i gruppen medikamenter for grunnleggende terapi av RA? Fordi de ikke kurerer sykdommen i seg selv og ikke bremser utviklingen på noen måte. De virker symptomatisk, men forbedrer samtidig kvalitativt livet til en pasient med revmatoid artritt..

Naturligvis må NSAID tas kontinuerlig, og ved langvarig bruk gir sjelden medisiner ingen bivirkninger. Det er derfor det er viktig å velge riktig NSAID for en spesifikk pasient og bruke stoffet med omhu uten å overskride doseringen. Vi vil snakke om hvordan vi gjør dette videre..

Utvelgelseskriterier for NSAIDs

Det første kriteriet er toksisitet. Derfor får pasienter med RA de minst giftige NSAID-ene, som raskt blir absorbert og raskt skilles ut fra kroppen. Først av alt er dette ibuprofen, ketoprofen og diklofenak, samt det selektive betennelsesdempende stoffet Movalis, som vi vil diskutere i detalj nedenfor. Ketorolac, piroxicam og indomethacin skilles ut fra kroppen i lengre tid, i tillegg kan sistnevnte forårsake psykiske lidelser hos eldre pasienter. Dette er grunnen til at disse tre medisinene vanligvis er forskrevet for unge pasienter uten lever-, nyre-, mage- eller hjerteproblemer. Da er sannsynligheten for bivirkninger og komplikasjoner liten..

Det andre kriteriet er effektiviteten av NSAID-er, og alt er veldig subjektivt. En person med revmatoid artritt tar vanligvis hvert av medisinene som er anbefalt av legen i en uke for å evaluere resultatet i henhold til hans følelser. Hvis en person sier at alt skader meg fra diklofenak, men ibuprofen hjelper godt, er legen vanligvis enig i dette.

Når man snakker om subjektivitet, kan man ikke unnlate å merke kraften i forslaget, som besettes av de vanlige instruksjonene for stoffet. Så mange pasienter som har lest kommentaren til diklofenak, der alle mulige bivirkninger er beskrevet ærlig og ærlig, klemmer hodet i gru og sier at de aldri vil drikke slike piller. Faktisk er diklofenak ikke farligere enn aspirin, som folk drikker av en eller annen grunn nesten av håndfuller. Det er bare at aspirin ikke har en eske med detaljerte instruksjoner inni..

Oppsummere, la oss si at når du vurderer effektiviteten av NSAIDs, må du ta hensyn til ikke bare følelsene dine (hjelper / hjelper ikke), men også data fra regelmessige undersøkelser som viser den generelle tilstanden til kroppen din og syke ledd spesielt. Hvis det er bivirkninger (arbeidet med indre organer har blitt verre), og leddene blir mer og mer betente, er det fornuftig å bytte til en annen NSAID etter råd fra en lege.

Behandling av revmatoid artritt med selektive betennelsesdempende medisiner

Denne gruppen medikamenter inkluderer Movalis, et relativt nytt medikament som ble opprettet spesielt for langsiktig kontinuerlig bruk for å minimere mulige bivirkninger. Med tanke på subjektiviteten til vurderingene, la oss si at flertallet av RA-pasienter synes Movalis ikke er mindre og noen ganger mer effektive smertestillende. Samtidig tolereres movalis veldig godt og forårsaker sjelden negative reaksjoner i kroppen, noe som ikke kan sies om NSAIDs, hvis mottak ofte er ledsaget av fordøyelsessykdommer..

Under tilsyn av en lege kan Movalis tas i flere måneder eller til og med år på rad, hvis det er et slikt behov. Det er også veldig praktisk at en tablett er nok til å lindre smerter, som er drukket enten om morgenen eller før sengetid. Movalis er også tilgjengelig i form av rektal suppositorier. Hvis smertesyndromet er veldig intenst, kan du ty til Movalis-injeksjoner. Under en forverring av revmatoid artritt, må pasienten ofte gi injeksjoner i en hel uke, og først deretter bytte til piller. Men jeg er glad for at Movalis for det første hjelper nesten alle pasienter, og for det andre har den nesten ingen kontraindikasjoner.

Behandling av revmatoid artritt med kortikosteroider

En annen "brannmann" og symptomatisk metode for å lindre tilstanden til pasienter med revmatoid artritt er å ta kortikosteroide hormonelle medisiner (heretter kalt kortikosteroider).

Disse inkluderer:

Metylprednisolon (medrol, depot-medrol, metipred);

Triamcinolol (triamsinolol, polcortolone, kenalog, kenacort);

Betametason (celeston, phlosteron, diprospan);

Kortikosteroider er veldig populære i Vesten, hvor de er foreskrevet til nesten alle RA-pasienter. Men i vårt land er leger delt inn i to motsatte leirer: Noen tar til orde for å ta hormoner, mens andre avviser heftig denne teknikken og kaller den ekstremt farlig. Følgelig leser pasienter som ønsker å følge med på alle nyhetene fra medisinens verden, intervjuer med amerikanske og russiske revmatologer og er forvirrede: hvem skal tro? La oss prøve å finne ut av det.

Å ta kortikosteroider fører til en rask bedring av trivsel hos pasienter med RA: smerter forsvinner, bevegelsesstivhet og frysninger om morgenen forsvinner. Dette kan selvfølgelig ikke annet enn å glede personen, og han tildeler automatisk den behandlende legen statusen som en “profesjonell”. Pillene hjalp - legen er god, de hjalp ikke - legen er dårlig, alt er klart her. Og i Vesten kommer følelsen av takknemlighet overfor legen vanligvis til uttrykk i monetære termer. Derfor er det mange flere "gode" leger enn "dårlige"..

I vårt land, under betingelsene for gratis forsikringsmedisin, vil en lege tenke tre ganger før han forskriver hormoner til pasienten sin. Fordi tiden vil gå, og denne samme legen vil mest sannsynlig måtte skille ut konsekvensene av slik terapi..

Farene ved hormonbehandling

Hvorfor er det å ta kortikosteroider så farlig? Dette er stresshormoner med kraftige negative effekter på alle organer. Så lenge en person aksepterer dem, føler han seg bra, men man må bare stoppe, og sykdommen aktiveres med tredoblet styrke. Hvis tidligere leddene gjorde så vondt at det var fullt mulig å holde ut, nå skader de uutholdelig, og ingenting hjelper.

Så kanskje holde pasienten på hormoner hele tiden? Dette er absolutt umulig, fordi de for det første over tid vil gi mindre og mindre effekt, og for det andre vil den negative effekten på indre organer akkumuleres og akkumuleres til det fører til en alvorlig svikt.

Her er bare noen av de sannsynlige konsekvensene:

Itsenko-Cushings syndrom - forferdelig ødem og hypertensjon som et resultat av for langsom fjerning av natrium og væske fra kroppen;

Økt blodsukkernivå, og som et resultat diabetes mellitus;

Nedsatte beskyttelsesegenskaper i kroppen, hyppige forkjølelser;

Månens ovale i ansiktet;

Anfall og psykose;

Søvnløshet og ukontrollert uro i nervesystemet.

Spooky liste, er det ikke? Vanligvis, når minst en alvorlig bivirkning vises, blir kortikosteroider umiddelbart kansellert, men da begynner det verste - kroppen protesterer mot kansellering. Dette kommer til uttrykk i en bølgelignende økning i den inflammatoriske prosessen i ledd- og periartikulært vev og sterke smerter som ikke kan lettes av noe. De prøver å avbryte hormoner gradvis for å unngå slike sjokkkonsekvenser..

Å drikke eller ikke drikke hormoner?

Men hvordan du kan drikke dem, hvis det truer med så alvorlige konsekvenser, spør du. På et tidspunkt vil kortikosteroider nødvendigvis slutte å gi lettelse og begynne å skade pasienten. Men det er situasjoner når du må velge det minste av flere ondskap. Noen ganger har pasienten ingen steder verre, og dessuten er det bare hormoner som kan lindre tilstanden hans. Vi snakker om pasienter med Still's syndrom, Feltys syndrom, polymyalgi rheumatica og andre alvorlige komplikasjoner.

En fornuftig og langsiktig spesialist vil foreskrive hormoner bare til en slik pasient hvis revmatoid artritt er på et veldig høyt aktivitetsnivå, ESR er utenfor skalaen, nivået av C-reaktivt protein i blodet er uoverkommelig, og den inflammatoriske prosessen stoppes ikke av NSAIDs.

Konklusjonen er at kortikosteroider bør gis til en pasient med revmatoid artritt hvis den forventede fordelen med behandlingen oppveier den sannsynlige skaden.

Fysiske og mekaniske metoder for behandling av revmatoid artritt

Slike teknikker inkluderer thorax lymfekanal drenering, lymfocytoforese, plasmaforese og bestråling av lymfoid vev. Hver av de listede prosedyrene er ganske effektiv, men har flere ulemper. La oss vurdere dem i detalj.

Drenering av thoraxlymfekanalen

Denne prosedyren krever sofistikert medisinsk utstyr. Legen, ved hjelp av et dreneringsapparat, kommer inn i pasientens thorakale lymfekanal, pumper ut all lymfe derfra, plasserer den i en spesiell sentrifuge som roterer og skiller innholdet i rene lymfe- og cellulære forfallsprodukter, mikrobielt avfall og annet "søppel". Fullt renset lymfe pumpes tilbake i thoraxkanalen.

Et par uker etter denne prosedyren begynner pasienten å føle seg mye bedre, men denne effekten varer bare i en måned. Da blir den rensede lymfen igjen fylt med skadelige urenheter, fordi sykdommen ikke har forsvunnet noe sted. Dette er grunnen til at drenering av thoraxlymfekanal nesten aldri brukes i moderne revmatoid artrittbehandling. Prosedyren er komplisert og kostbar, men effekten varer for lite tid..

Lymphocytophoresis

Denne prosedyren er også veldig kostbar og utføres ved bruk av høyteknologisk medisinsk utstyr i store medisinske sentre. Legen "som den var" krasjer "inn i pasientens sirkulerende blodbane, slik at blodet passerer gjennom en spesiell sentrifuge, og der blir monocytter og lymfocytter fjernet fra den. I løpet av fire timer, hvor lymfocytoforese utføres, fjernes omtrent 12 120 lymfocytter fra pasientens blodbane.

Hvorfor trengs dette, og hva gir det? Lymfocytter, eller celler i immunsystemet, er satellitter av den inflammatoriske prosessen. Dette er grunnen til at en revmatolog aldri er glad for å se et forhøyet antall lymfocytter i blodprøven din. Hvis minst noen av disse cellene fjernes fra blodomløpet, vil RA-pasientens helse umiddelbart bli bedre. Det er sant at denne effekten, som i forrige tilfelle, bare vil vare i omtrent en måned. Dette er grunnen til at sjelden brukes lymfocytoforese..

plasmaforese

Plasmaforese-prosedyren varer omtrent seks timer, hvor plasma som inneholder skadelige komponenter fjernes fra et stort volum av pasientens blod: inflammatoriske mediatorer, aggressive immunceller, revmatoid faktor og bakterieavfall. "Dårlig" plasma erstattes av donor eller albulin. På bare en prosedyre er det mulig å fjerne fra kroppen 40 ml plasma for hvert kg av pasientens vekt. Plasmaforese utføres i kurs med 15-20 prosedyrer, behandlingen tar omtrent halvannen måned.

Hva er slik lidelse for? Plasmaforese reduserer sterkt ESR og ROE, reduserer mengden immunglobuliner i blodet, og pasienten begynner å føle seg mye bedre. Riktignok er også negative konsekvenser: ødem, nedsatt hemoglobin, kaliummangel. Bivirkninger er håndterbare, fordelene oppveier risikoen.

De viktigste ulempene med plasmaforese er dens høye kostnader og korte varighet av den terapeutiske effekten. Det positive resultatet vedvarer i flere måneder, og da må kurset gjentas. Likevel brukes ofte plasmaforese, spesielt i tilfelle plutselig akutt utvikling av revmatoid artritt, og i tilfelle når valget av medisiner for grunnleggende terapi er forsinket. Det er plasmaforese som gjør det mulig for den behandlende legen å få tid og forhindre en dødelig forverring av pasientens tilstand..

Bestråling av lymfoid vev

Teknikken for bestråling av lymfoid vev ble først brukt i 1980, og har blitt brukt aktivt siden den gang. Essensen er å utsette pasientens lymfeknuter, milt og tymuskjertel for et punktstråling. I løpet av en økt mottar pasienten fra 150 til 220 glad, totalt for behandlingsforløpet - 4000 glad. I nesten alle tilfeller er behandlingen effektiv og lar deg redusere dosen av kortikosteroider og NSAID, eller til og med eliminere dem helt. Effekten varer i lang tid - 1-2 år.

Som ved enhver strålebehandling har bestråling av lymfoide vev bivirkninger. Noen pasienter har generell svakhet, kvalme, en reduksjon i nivået av leukocytter i blodet. Likevel er denne prosedyren vellykket brukt til å behandle revmatoid artritt, både i vårt land og i vest..

Topisk behandling av aktiv revmatoid artritt

Det er mulig å lindre tilstanden til en pasient med revmatoid artritt i det aktive stadiet ved hjelp av hormonelle injeksjoner i leddkapselen, laserterapi, kryoterapi, spesielle salver og kremer. Vurder fordelene og ulempene ved hver metode.

Intra-artikulær administrasjon av kortikosteroid

Essensen av teknikken består i å injisere hormonelle medikamenter fra gruppen kortikosteroider i leddhulen (vi snakket om dem ovenfor). Dette kan være prednison, celestone, hydrokortison, depot-medrol, diprospan, phlosteron eller kenalog. Etter inngrepet er det en rask og uttalt positiv effekt: betennelsen avtar, smertene avtar eller til og med forsvinner helt.

Kortikosteroidinjeksjoner er "førstehjelp" for såre ledd. Innføring av hormoner direkte i leddet gjøres når pasientens helsetilstand er veldig beklagelig, og ingen andre tiltak, inkludert bruk av NSAIDs og Movalis, bidrar til å lindre smerter og redusere betennelse. Vanligvis, etter injeksjonen, føler pasienten seg bra i en måned, men i alvorlige tilfeller må prosedyren gjentas hver 10. dag. Oftere er det umulig, ellers vil kortikosteroider begynne å påvirke kroppen som helhet.

I tillegg fraråder leger sterkt å injisere hormoner i samme ledd mer enn åtte ganger. Dette kan forårsake ødeleggende forandringer i brusk, leddbånd og muskler rundt leddet. Det viser seg at for en midlertidig forbedring av pasientens velvære, vil pasienten måtte betale en ublu høye pris..

Laserterapi

Laserstråler har en gunstig effekt på kroppen til en person som lider av revmatoid artritt på ethvert stadium av aktiviteten. Hvis det for øyeblikket blir observert en forverring av sykdommen, bestråles pasientens albuer med en laser. På denne måten forbedres kvaliteten på blod, samt en mer fullstendig blodtilførsel til organer og vev. Det antas at laserstråler også normaliserer immunforsvaret til RA-pasienter. Denne teknikken brukes vellykket både uavhengig og i kombinasjon med den grunnleggende terapien, som vi skrev om ovenfor..

Når perioden med forverring av sykdommen har passert, observeres ikke en akutt inflammatorisk prosess i pasientens kropp, kroppstemperaturen er ikke forhøyet, du kan direkte bestråle leddens område med en laser. I de første ukene etter inngrepet kan det være en midlertidig forverring av trivsel og økt smerte. Imidlertid opplever 80% av pasientene forbedring, som varer i flere måneder..

Behandlingsforløpet består vanligvis av 15-20 prosedyrer, og de blir utført med et intervall på en dag. Laserbestråling vil gjøre lite for å hjelpe pasienter i de siste stadiene av revmatoid artritt - lammet, med vridde ledd. I de innledende stadiene og i perioder med remisjon er imidlertid en slik effekt veldig effektiv og ganske enkelt nyttig..

Det er flere viktige kontraindikasjoner for laserbestråling:

Tilstedeværelsen i kroppen av svulster, inkludert godartede;

Blodforstyrrelser som dårlig koagulering

Artikler Om Ryggraden

Gymnastikk av Dr. Shishonin for nakken: et komplett spekter av øvelser med bilder og videoer

Shishonins komplette gymnastikk for nakken er hentet fra legens offisielle nettsted. For en nøyaktig beskrivelse av det, brukte jeg den primære kilden - Alexander Yuryevichs metodiske håndbok for å utføre øvelser av grunnkomplekset.

Gymnastikk og øvelser for smerter og leddgikt i hofteleddet

Gymnastikk for leddsykdommer (artrose, coxarthrosis) er en av de mest effektive måtene å opprettholde sin bevegelighet og ikke bli til en funksjonshemmet person.